Co je akutní průjem

Charakteristika průjmu

Akutní průjmová onemocnění patří mezi nejčastější choroby dětského věku. Po respiračních nemocech jsou druhým nejčastějším důvodem návštěvy lékaře.

Většina akutních průjmů odezní sama od sebe. Pokud je průběh mírný, doporučuje se bez ohledu na věk pokračovat v dosavadní stravě. Můžeme volit stravu užívanou u dětí v rámci realimentace – viz níže. Ztráty tekutin stolicí kryjeme zvýšenou dodávkou tekutin, nejlépe formou orálního rehydratačního roztoku – ORS (10ml/kg/každou průjmovitou stolici). Po každé průjmovité stolici se doporučuje podat dítěti ORS v objemu 10 ml na každý kilogram jeho váhy.

Průjem u dětí však může být příčinou dehydratace především u kojenců a batolat. Vznik dehydratace je možno očekávat při více než 8 stolicích denně a/nebo opakovaném zvracení. Náchylnost k dehydrataci u kojenců a batolat vyplývá z důvodů vyšší potřeby tekutin/kg hmotnosti, relativně většího tělesného povrchu a většího sklonu ke zvracení.

Denní potřeba tekutin

Výpočet denní potřeby tekutin u zdravých dětí dle hmotnosti:

  • za každý kg do 10 kg → 100 ml;
  • za každý kg mezi 10 a 20 kg → 50 ml;
  • za každý další kg → 20 ml.

Příklad:  dítě 23 kg…. za prvních 10 kg (10x100ml) 1 litr, od 10 do 20 kg (10x50ml) 500 ml, za 3 kg nad 20 kg  (3×20 ml) 60 ml.  Celkem tedy cca 1560ml

Stupeň dehydratace 

Stupeň dehydratace (odvodnění, ztráty tekutin) se hodnotí podle procenta úbytku tělesné hmotnosti a dalších příznaků na lehkou, střední a těžkou. Hmotnost dětí je obvykle dobře známa díky častým preventivním prohlídkám.

Stanovení stupně dehydratace podle úbytku hmotnosti:

Lehká dehydratace……………..úbytek tělesné hmotnosti do 5%

Střední dehydratace……………úbytek tělesné hmotnosti 5-10%

Těžká dehydratace…………….úbytek tělesné hmotnosti nad 10%

Klinické hodnocení stupně dehydratace:

Kromě úbytku na váze si všímáme frekvence močení, změn chování (neklid nebo naopak nápadný klid dítěte), teploty končetin (chladné ruce a nohy), suchosti sliznic (hodnotíme na sliznici jazyka), očí (jsou jakoby propadlé, podkruhované) či chyběním slz při pláči. U kojenců a mladších batolat může být přítomna vkleslá velká fontanela. Současná přítomnost horečky a/nebo zvracení zvyšuje riziko dehydratace.

Léčba průjmu

Léčba průjmu je založena na správné a včasné rehydrataci (zavodnění organismu) orálním rehydratačním roztokem (ORS) a následné rychlé realimentaci (obnovení výživy).

Zavodnění organismu (rehydratace)

První fází je zvládnutí rehydratace a pak následně udržení správné hydratace. Rehydratace musí být rychlá a musí být vyřešena v průběhu 4 hodin. Množství orálního rehydratačního roztoku odhadujeme dle stupně dehydratace.

Mírná dehydratace – do 5%

  • ke zvládnutí rehydratace podáme během 4 hodin 30 – 50 ml ORS/kg hmotnosti.
  • po zvládnutí rehydratace k udržení hydratace dále podáváme denní potřebu tekutin a navíc 10 ml                 ORS/kg hmotnosti a  každou řídkou stolici

Střední dehydratace – 5-10%

  • ke zvládnutí rehydratace podáme během 4 hodin 60-80ml ORS/kg hmotnosti
  • po zvládnutí rehydratace k udržení hydratace dále podáváme denní potřebu tekutin a navíc na                       každou řídkou stolici 10ml ORS/kg hmotnosti a každou řídkou stolici

Příklad:  dítě 12 kg s mírnou dehydratací dostane 360ml (12x30ml) až 600 ml  (12x50ml) během prvních 4 hodin. Rehydratace je zvládnuta, ale pokračují řídké stolice – 5 za den. Tzn. dítě musí během dalších 24 hodin vypít 1100 ml (denní potřeba dvanáctikilového zdravého dítěte) + 600 ml na pokračující ztráty (12×10 ml = 120 ml = potřebné množství tekutin na 1 řídkou stolici, při pěti stolicích 120ml x 5 = 600 ml)

Orální rehydratační roztok(ORS) podáváme chlazený na 4 – 8°C po lžičkách (z ledničky), pomalu po 5 – 10 minutách 5 – 10 ml roztoku (čajová lžička cca 5ml, polévková lžíce cca 15ml). Pokud dítě nezvrací a tekutiny toleruje, můžeme podávat tekutiny rychleji a ve větším množství. Nedoporučujeme roztoky ochucovat šťávami nebo džusy.

Ambulantně se daří zvládnout lehké a někdy střední stupně dehydratace. Těžký stupeň dehydratace vyžaduje vždy hospitalizaci. Pokud je hydratace upravena, je možno zahájit včasnou realimentaci (obnovení výživy). Jestliže však známky dehydratace trvají i po 4 hodinách, je nezbytné v dalších 6-12 hodinách dále podávat rehydratační roztok a dítě opět zkontrolovat. V případě, že se rehydratace ambulantně nezdaří, je doporučena hospitalizace dítěte.

I po zvládnutí rehydratace hradíme pokračující vodnaté stolice v dávce 10ml/kg/stolici.

 Orální rehydratační roztoky(ORS)

Ochucení Věkové omezení
Enhydrol ano (banán) ne
Vodníček Baby ne ne
Vodníček ano (jahoda) od 3 let
Kulíšek ne ne
Kulíšek forte ano  (zázvor) od 4.měsíce
ORS 2 ano  (jablko nebo  rýže-mrkev) od 4. měsíce

Nevhodné roztoky k rehydrataci

Naprosto nevhodné (někdy mylně tradované) nápoje k rehydrataci jsou Coca-Cola, Pepsi-Cola apod., a džusy.

Také čaj a běžné minerálky nejsou pro svoje složení ideální náhradou. Obvykle s nimi „uspějeme“ jen u lehkých průběhů onemocnění, kdy rehydratace ani není nezbytná a jen udržujeme správnou hydrataci. Nicméně někdy děti orální rehydratační roztoky (ORS) odmítají. Pak je čaj jediný prostředek k úpravě rehydratace. Nejlépe používáme černý čaj, vychlazený z ledničky, vždy oslazený (lépe glukopurem než klasickým cukrem), opět podávaný po malých dávkách (po lžičkách), ale často – každých 5-10 minut. Nevýhodou je, že čaj neobsahuje potřebné minerály obsažené v ORS. Pokud ale dítě odmítá pít výše zmiňované ORS a toleruje sladký černý čaj, je možné zajistit rehydrataci právě čajem a ORS přidávat navíc, aspoň jako doplněk k čaji.

Obnovení výživy (realimentace)

Kojenci

Po úvodní rehydrataci pokračujeme v krytí fyziologické potřeby tekutin (viz tabulka výše). V praxi je tato potřeba kryta obvyklými dávkami kojenecké stravy (mateřské mléko, mléčné přípravky kojenecké výživy), kterou dítě přijímá bez omezení a jen v případě pokračujícího průjmu a zvracení je zvýšená potřeba tekutin doplněna podáváním rehydratačního roztoku (10ml/kg/stolici).

Principy realimentace jsou založeny na nepřerušovaném kojení u kojených dětí a časném zavedení stravy u uměle živených kojenců a starších dětí. U kojených dětí je použito mateřské mléko, kdy se kojení nepřerušuje ani v případě dehydratace dítěte a podávání rehydratačních roztoků. U dětí uměle živených se realimentace provádí stejnými náhradními mléčnými výrobky, jaké byly používány ve výživě před začátkem akutního průjmu. Mléčné preparáty jsou podávány v plné koncentraci, někdy je výhodné ředění v 5 % rýžovém odvaru (možno připravit z bezmléčné rýžové kaše). Nízkolaktózová mléka (např. Nutrilon low lactose) používáme jen přechodně (2-5 dnů) obzvláště u mladších kojenců, např. po závažném průběhu rotavirového střevního zánětu.

Starší děti

U batolat a starších dětí doporučujeme mixovanou stravu (rýže, brambory, kukuřice, mrkvové pyré, jablečné pyré, banánové pyré, kuřecí maso, suchary, starší pečivo). Mléčné výrobky a tuky podáváme dle tolerance, striktní bezmléčná či nízkotučná strava není obvykle nezbytná.

Léky 

Podávání léků není při léčbě průjmu nutné. Zásadní je zvládnutí ztráty tekutin (rehydratace) a časná realimentace. Pokud dítě nezvrací a dobře toleruje tekutiny, je možno podat:

1. PROBIOTIKA – je popisován pozitivní efekt probiotik obsahujících kmeny Lactobacillus rhamnosus GG nebo Saccharomyces boulardii.  Např: 

  • BIOPRON FORTE (kapsle od 6 měsíců věku)
  • BIOPRON PROBIOTICKÉ KAPKY (od narození)
  • LAKTOBACÍLKY baby SWISS (kapsle pro děti od narození)
  • LAKTOBACÍLKY SWISS (cucací pastilky od 3 let)
  • BIFOLAC (od 3 let)
  • ENTEROL (od narození – tobolky, sáčky).

2. SMECTA z přírodně čistého jílu, patří mezi adsorbenty – léky, které snižují objem stolice a zkracují dobu trvání průjmu. Nevstřebávají se do těla a jsou účinné i u průjmů neinfekčních. Vysoké dávky mohou způsobit zácpu. Nevstřebává se, vylučuje se stolicí, vhodná pro děti již od narození.

3. HIDRASEC – jedná se o lék, který působí přímo na mechanismus akutního průjmu – obnovuje rovnováhu vody a minerálů, působí výlučně ve střevě, má rychlý nástup účinku. Je vázaný na lékařský předpis !

Antibiotika a chemoterapeutika se běžně nedoporučují, používají se výjimečně.

Žádný z uvedených léků či potravinových doplňků není hrazen z veřejného pojištění, lze je tedy koupit volně v lékárně. Jedinou výjimkou je preparát HIDRASEC, který je nezbytné napsat na recept, ačkoliv i tak rodiče hradí plnou cenu léku.

Kdy kontaktovat lékaře 

  • pokud průjmovitá stolice obsahuje příměs krve
  • pokud je počet stolic vysoký (u kojence již při více než 3 průjmovitých stolicích za den)
  • pokud je stolice vodnatá a dítě navíc zvrací nebo má horečku
  • pokud je chování dítěte nezvyklé
  • pokud má dítě mírný průjem déle než 2 týdny
  • pokud jsou přítomny známky dehydratace (dítě nemočí déle jak 8 hodin, má suchá ústa, chybí slzy..)

Závěrečná doporučení

  • průjem je většinou nakažlivý – po přebalení dítěte je nutné si vždy umýt ruce
  • při návštěvě lékaře hlaste sestřičce, že dítě má průjem, může nakazit ostatní děti v čekárně
  • průjem dráždí kůži v okolí konečníku a velmi snadno vzniká opruzení – proto je nutné kůži okolo konečníku při každém znečištění stolicí omýt – nejlépe pod tekoucí vodou (nevhodné jsou parfemované vlhčené ubrousky, které mohou kůži ještě více dráždit), kůži nechat uschnout nejlépe na vzduchu a poté potřít vrstvou ochranného krému. Plenku vyměnit hned, jakmile se dítě vyprázdní. Plenky měnit často.